21世纪经济报道记者季媛媛上海报道  近年来，我国糖尿病患病人群呈现上升趋势。根据国际糖尿病联盟的数据显示，2021年我国20岁至79岁的糖尿病患者人数已增加至1.4亿，预计到2030年，这一数字将达到1.64亿。另据我国卫健委发布数据显示，目前中国成人2型糖尿病患病率已经达到11.4%，飙升至世界第一位，达到1.14亿人。 

庞大的患病基数说明糖尿病的危险因素还没有得到有效控制，这也使得糖尿病并发症的发病率呈直线上升趋势。其中，“糖尿病足”作为糖尿病最为多见的并发症之一，越来越影响到我国糖尿病患者的健康现状，相关数据显示，患病率已经达到糖尿病总患病人数的4%，超过450万人。糖尿病足致死致残率高，治愈率低，沉重的疾病负担严重影响国人的身体健康和生活质量。

“真的多亏中山医院的专家团队，让我免受截肢之苦！”80多岁的陈阿公家住上海金山，两年前，他突然毫无征兆地出现双腿肿痛、右脚皮肤破溃，在几经波折后，陈阿公慕名找到复旦大学附属中山医院血管外科常务副主任董智慧教授团队，经过医生检查后发现，陈阿公不仅患有严重的糖尿病，右侧大腿的动脉也已完全闭塞，原来陈阿公得的是“糖尿病足”。

根据《中国糖尿病足防治指南（2019版）》统计数据，我国50岁以上糖尿病患者中，糖尿病足的1年新发率为8.1%，1年死亡率为14.4%，总截肢率为19.3%。我国糖尿病患者已经达到1.14亿，由此初步保守推测，我国糖尿病足患者，数以百万计。为了打破目前糖尿病足的疾病现状，多方都在加速破局。

“多学科分级闭环体系”特色何在？

为了给予患者规范化治疗，2020年12月，国家放射与治疗临床医学研究中心中山糖尿病足多学科诊疗中心及金山运行中心成立，连续三年对糖尿病足高危人群进行社区筛查。而此次的“糖尿病足分级闭环体系建设之金山朱泾医患科普项目”将对筛查出的高危人群，针对性的进行科普教育。

董智慧教授对21世纪经济报道表示，糖尿病足有较为庞大的基础人群，这也使得糖尿病足的患者数以百万计甚至更高。糖尿病足具有截肢率高的特点，截肢率达15%以上。此外，患者还面临高死亡率、高复发率，低治愈率的特点，这给临床带来了较大的挑战。

图：复旦大学附属中山医院血管外科常务副主任、国家放射与治疗临床医学研究中心-中山糖尿病足多学科诊疗中心副主任董智慧教授

“糖尿病足这也疾病不仅仅需要治疗足部本身，该疾病还会对心脏、大脑、神经等部位带来一定的影响，因此治疗需要多个科室协同进行，要从全身的角度去处理。这也是我们推出‘糖尿病足多学科分级闭环管理体系’的原因。”董智慧教授介绍，为了让糖尿病足在人群中“应知尽知”，人群中具备糖尿病足高危因素的“应防尽防”，确诊的糖尿病足患者“应治尽治”，直击糖尿病足防治工作中的各个痛点。2020年，复旦大学附属中山医院成立了“国家放射与治疗临床医学研究中心-中山糖尿病足多学科诊疗中心及金山运行中心”，中心汇集了中山医院及金山医院血管外科、内分泌科、整形外科、放射科、糖足中心、创面中心等相关科室，可以共同协作完成对复杂糖尿病足的救治。

此外，2023 年，复旦大学附属中山医院血管外科主任符伟国教授、复旦大学附属中山医院血管外科常务副主任董智慧教授带领团队积极开展医患科普宣讲活动，旨在基于“糖尿病足分级闭环防治体系”，提高疾病普及程度，加强疾病预防工作，优化疾病分级诊疗。通过横向的“多学科诊疗”和纵向的“闭环分级管理”两条线，为糖尿病足确诊、或高危患者提供专业、精准、系统、个体、全方位的“一体化”疾病管理模式。

具体而言，“多学科诊疗”指的是将全科、内分泌科、血管外科、足踝外科、整形外科、神经科、影像科等多个学科集中起来，制定个体化治疗方案。内分泌科专科医师，对于入院患者进行并发症诊疗和血糖管理；血管外科专科医师对于合并外周血管疾病进行诊疗；足踝外科和整形外科医师对足畸形和足部组织缺损进行诊治；内分泌科和神经科医师负责周围神经疾病的诊治。

“闭环分级管理”则是指建立糖尿病足患者分级诊疗体系，在社区和基层医疗机构进行糖尿病足高危筛查、健康教育、慢病管理，具备进一步治疗需求的患者，根据病情从社区医院转至区级医疗中心，或者再到省市级、国家级医疗中心逐级诊疗，待上级医院诊疗完毕后，再继续至下级医院进行后续的康复治疗、创面护理以及卫生教育。在此基础上，还基于社区医疗机构，建立了糖尿病足确诊或高危患者的健康信息化平台，包括电子健康档案、动态随访和转诊系统等，并且社区医院、区级中心和省市级、国家级医疗中心共享患者档案，远程交流，建立直接的沟通和转诊渠道。

推进糖尿病足防治结合模式成方向

糖尿病足多学科分级闭环管理体系的运作具有一定的特点。糖尿病足其实是一种可防、可控、可治的疾病，因此糖足管理体系的运作，除了积极地治疗之外，也必须要重视预防工作，形成防治结合的工作模式和运行机制。

董智慧教授介绍，糖尿病足的规范化治疗离不开及时就诊。特别要做好重点人群的定期、规律随访。由于糖尿病足疾病本身的特点，导致糖尿病足存在相对较高的复发率。因此对于已经接受过治疗并且康复的糖尿病足患者，定期随访是预防糖足复发的基础。

一方面，随访的内容包括血糖、血压、血脂水平，是否规律服用药物，步行能力的评估，相关的体格检查，以及必要时的影像学检查；另一方面，积极开展高危人群筛查，从而识别具有糖尿病足倾向的患者，以及早期发现已经需要治疗的糖尿病足患者，从而更好地完成糖尿病足的一级、二级预防工作。 

此外，针对全人群的科普宣教，也是预防工作的重要环节，以往重视不足，工作往往不成体系、不成规模。在医疗场景下发生的疾病识别，远不足以覆盖包括高危人群在内的所有人群。定期的大规模科普宣教工作，可以提高全人群对糖尿病足的知晓率和认知程度，从而使得患者本人或者家属发现疾病早期信号，及时就诊，在最大程度上避免因治疗延误，错过最佳治疗时机，而发生不良后果。

《健康中国行动 2023 年工作要点》指出，加强高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理，推进医防融合，提升服务质量，同时深入推进实施全民健康生活方式行动，实现健康生活少生病的防治总体目标。糖尿病足具有溃疡难愈率高、截肢率高的特点，同时具有心血管事件发病率和病死率高、足部感染率高等特点。糖尿病足高致残、致死率的原因，除涉及医疗因素外，同时也涉及社会因素。目前其防治存在诊断延迟、难以协同治疗、随访和监控难、缺乏对糖尿病足高危患者的筛查和科普患教等痛点。

复旦大学附属中山医院院办副主任朱延军对21世纪经济报道表示，“十四五”期间，上海市卫生健康委提出，三级诊疗的体系构建围绕“顶天、立地、强腰”的思路展开。结合到此次的糖足多学科分级闭环管理体系建设项目来看，可以理解为：“顶天”就是充分依托像复旦大学附属中山医院这样的“国家医学中心”提供全国乃至国际一流的医疗资源，同时其也肩负着体系整体规划、运行及推广的统领重任；“立地”就是要深耕到像朱泾社区卫生服务中心，充分发挥家庭医生、全科医生“守门人”的作用；“强腰”即基于复旦大学附属金山医院为代表的区级医疗中心，赋予其重要的纽带角色，承上启下，将三级医疗资源有机联系在一起。

图：复旦大学附属中山医院院办副主任朱延军

“中山医院在整个‘顶天、立地、强腰’的体系中具有重要地位，只有各方都出一份力，才能把整个卫生体系做好。”朱延军说，实际上，在推动分级诊疗目标的实施，“互联网+医疗”的发展也不容忽视。一直以来，我们也在推进基于智慧互联的分级诊疗服务，这样更加延伸，特别是对远郊地区这样就更加方便。 

随着经验的积累，形成糖尿病足多学科分级闭环管理体系的建设标准，包括但不限于糖尿病足高危人群筛查标准、分级诊疗协同工作指南、糖尿病足MDT标准化模式等，逐步在上海市、长三角、乃至全国推广，最终达到改善糖尿病足患者预后，改善患者生活质量，节省医疗卫生支出的目的，推动我国糖尿病足诊疗工作不断进步。

在落地创新体系的同时，中山医院也在加强国际交流，通过与新加坡中央医院等东南亚地区优质医院的交流互动，致力让“糖尿病足分级闭环防治体系”更为普及。

图：新加坡中央医院（SGH）血管外科主任张子德

新加坡中央医院（SGH）血管外科主任张子德（Chong Tze Tec）对21世纪经济报道表示，新加坡糖尿病患者人群也较为庞大，患者伴有糖足风险约25%，存在截肢风险的患者约25%。糖尿病足是较大的社会问题，在分级诊疗模式的打造上，新加坡在推动快速通道的构建，实现糖足患者发现24小时内前往医院进行就诊的目标。

“我们和中国一样，医院床位不足，希望将糖尿病足尽量协同在社区治疗，有时候我们也在推动医院兄弟科室如感染科等，进行多学科诊疗，让更多患者实现规范化治疗。”张子德说。