右侧气胸住院病历_第1页
右侧气胸住院病历_第2页
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文档简介

1、主 诉:被硬物撞击右侧胸部至疼痛伴呼吸困难 1 天。现病 史 : 缘患者于 1天前骑么托车时不慎被扶手撞到右侧胸部，当时觉得 疼痛，能忍受，无胸闷气促，无咳血丝痰，未作任何特殊处理。后 自觉疼痛逐渐加重，伴呼吸困难，咳嗽咳痰，痰带血丝，无心前区 疼痛，无头痛头晕，无腹胀腹泻，为求进一步治疗，遂来我院门诊 就诊， 行胸部平片提示： 右侧气胸。 拟“右侧气胸”收入我科治疗。 病后患者 无头晕、头痛，无明显消瘦，胃纳、睡眠良好，大小便 正常。既往史 : 既往健康，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、 药物过敏史，外伤史，手术史个人史 : 原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜

2、好，无其它 不良卫生习惯。婚育史 : 已婚，未育。家族史 : 家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家 族遗传性疾病患者。体格检查T 36.8 C, P80次/ 分，R20 次/ 分，BP110/60 mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。全 身皮肤、巩膜无黄染 ,无肝掌、蜘蛛痣 , 表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形 , 五 官端正 , 双侧瞳孔等圆等大 , 对光反射灵敏,调节反射存 在。耳廓无畸形,双 侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。听力正常。鼻旁窦无压痛,口唇无发 绀,伸舌居中,牙龈无出血,肿胀,双侧扁桃腺无肿大,咽无充血,构音清晰，颈软，无抵抗

3、，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。双侧乳 腺正常。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内 1.0cm 处， 直径约2.0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR8（次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平软，未见肠型及 其蠕动波，腹壁浅静脉未见显露及曲张，腹肌无紧张，无压痛，无反跳痛， 双侧输尿管移行区无压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块。双肾区无叩痛、 肝区无叩痛，腹水征（ - ）。肠鸣音 34次/分。肛门，外生殖器无异常。脊 柱，四肢无畸形， 活动良好， 双下肢无水肿，生理性反射存在，病理性反 射未引。专科情况 胸廓对称无畸形，左侧呼吸运动及语颤正常，无增强或减弱，无胸膜摩 擦感，右侧呼吸运动及语颤减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，左肺叩诊清 音，左肺呼吸音清， 未闻及干湿性啰音， 语音传导正常， 未闻及胸膜摩擦音。 右肺叩诊过清音，右肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。辅助情况胸部平片提示“右侧气胸”。初步诊断 : 右侧气胸住院医师:上级医师:

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